Artikel oleh:
Dr. Havriza Vitresia, SpM(K)
Divisi Infeksi Imunologi
Bagian Ilmu Kesehatan Mata – Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Padang – Sumatera Barat
Hifema ialah adanya akumulasi darah pada segmen anterior mata atau Bilik Mata Depan (BMD). Bilik Mata Depan merupakan ruangan yang terletak diantara kornea dan iris (gambar 1) .
Hifema sering terjadi pada kasus trauma mata baik trauma tumpul maupun tajam, yang mengakibatkan terjadinya robekan pada pembuluh darah di perifer iris atau badan siliaris anterior. Kondisi ini dikenal dengan Hifema Traumatika. Namun Hifema juga dapat terjadi secara spontan, akibat adanya penyakit intraokuler, misalnya pada kondisi rubeosis iridis (biasanya pada penderita retinopati diabetes, central retinal vein occlusion, carotid occlusive disease), tumor intra okular, tumor iris (juvenile xanthogranuloma), keratouveitis (herpes zoster), leukemia, hemofilia, dan dapat juga terjadi karena penggunaan anti platelet (aspirin, warfarin).
Komplikasi dari hifema traumatika ini antara lain adalah peningkatan tekanan intra okuler, sinekia anterior/posterior, katarak, corneal blood staining, perdarahan sekunder, dan banyak lagi kelainan intra okuler yang dapat ditimbulkannya. Sebagian besar penderita hifema traumatika adalah anak anak dan remaja usia 10-20 tahun, dengan pria lebih banyak dari wanita (rasio 5 :1).
Karena hifema traumatika dapat mengakibatkan kehilangan penglihatan, maka sebaiknya kita semua memahami tentang patofisiologi dan penanganan dari hifema tersebut.
Anatomi Segmen Anterior Mata
Bilik Mata Depan (BMD) merupakan suatu ruangan yang berisikan aquous humour. Kedepan berbatas dengan kornea dan dibelakang adalah iris. Iris merupakan bagian anterior dari saluran uvea, yang terdiri dari pembuluh darah dan jaringan ikat, juga melanosit dan sel-sel pigmen. Mobilitas iris memungkinkan pupil untuk mengubah ukuran. Iris membagi segmen mata menjadi segmen anterior dan segmen posterior.
Gambar 1. Anatomi Mata
Iris sendiri diperdarahi oleh 2 arteri siliar posterior dan 7 arteri siliar anterior. Arteri ini akan bergabung membentuk Greater Arterial Circle of Iris dan kemudian memperdarahi iris dan badan silier. Sebagian besar membentuk saluran radial yang timbul dari arteri sirkulus mayor dan melewati bagian tengah dari pupil.
Pasokan arteri utama dari badan siliar berasal dari arteri siliaris anterior dan arteri siliaris posterior longus, yang bergabung membentuk pleksus arteri yang berlapis-lapis, terdiri dari pleksus episkleral superfisial, pleksus intramuskular, dan arteri sirkulus mayor. Di dalam badan siliaris, pembuluh darah vena utama mengalir dari posterior melalui sistem vortex (Gambar 2 dan 3).
Gambar 2. Vaskularisasi Mata
Gambar 3: Vaskularisasi segmen anterior mata
Patofisiologi Hifema Traumatika
Gambar 4. Mekanisme hifema akibat trauma tumpul
Mekanisme trauma pada hifema traumatika dikaitkan dengan kompresi anteroposterior bola mata yang diikuti dengan pelebaran ekuator sklera, peregangan limbus dan pergeseran lensa atau diagfragma ke posterior serta putusnya pembuluh darah. Ekspansi tersebut dapat menimbulkan stres pada struktur sudut segmen anterior mata, yang kemudian menyebabkan pecahnya stroma iris dan atau pembuluh badan siliar (gambar 4) . Sementara pada trauma tajam, mekanismenya dikaitkan dengan kerusakan langsung ke pembuluh darah dan hipotoni, yang selanjutnya memicu hifema.
Perdarahan dari hifema umumnya terjadi akibat robekan dari arteri sirkulus mayor dan cabang cabang dari arteri korpus siliaris, arteri koroid, vena korpus siliaris, dan pembuluh darah iris pada pinggir pupil atau pada sudut COA.
Klasifikasi Hifema
Hifema dapat diklasifikasikan menurut jumlahnya dalam bilik mata depan (Gambar 5). Umumnya klasifikasi inilah yang dijadikan salah satu patokan dalam menentukan tatalaksana hifema (Tabel 1). Pada sekitar 50% kasus, hifema masih berbentuk cairan sehingga membentuk air fluid level, sementara 40% kasus membentuk clot dan menempel pada iris. Sisa 10% dari kasus hifema membentuk clot berwarna gelap dan kontak dengan endotelium. Prognosis dari bentuk hifema yang ketiga cenderung lebih buruk dibandingkan yang lainnya.
Gambar 5. Gambaran Klinis Hifema
Tabel 1. Klasifikasi Hifema
Komplikasi Hifema
a. Perdarahan Sekunder
Perdarahan sekunder yang disebut juga rebleeding, merupakan komplikasi yang perlu mendapat perhatian, karena biasanya diikuti oleh prognosis visual yang jelek, meskipun dampak hifema tergantung kepada ukuran hifema dan beratnya (severity) dari trauma mata yang menyertainya.
Rebleeding dikatakan terjadi jika terdapat penambahan ukuran hifema, atau jika terlihat lapisan darah segar diatas bekuan darah sebelumnya yang berwarna lebih gelap di COA. Rebleeding disebabkan oleh lisis dan retraksi bekuan darah dan agregasi fibrin yang menyumbat pada awal trauma, dan rebleeding dikaitkan dengan tingginya komplikasi seperti peningkatan tekanan intraokular, corneal bloodstaining, atrofi saraf optik, dan sinekia anterior perifer.
Waktu yang paling kritis terjadinya rebleeding adalah hari kedua sampai ketujuh setelah trauma. Trauma yang disebabkan kerusakan blood ocular barier dapat meningkatkan difusi beberapa protein plasma ke ruang anterior, termasuk plasminogen, sehingga meningkatkan risiko perdarahan sekunder.
b. Glaukoma
Glaukoma dapat terjadi sebagai komplikasi dini atau terlambat. Sekitar 25% mata terjadi peningkatan Tekanan Intra Okuler (TIO) > 25mmHg dan 10% mata , >35 mmHg.
Peningkatan TIO akut pada hifema dapat disebabkan oleh oklusi dari trabekular meshwork oleh gumpalan darah, sel-sel inflamasi, atau sisa eritrosit ; blok pupil ; atau penyebab lainnya seperti rusaknya atau fibrosis dari trabekula meshwork.
Glaukoma sekunder sebagai komplikasi lanjut, dapat juga berkembang dalam minggu sampai bertahun tahun. Hal ini berkaitan dengan angle reses glaucoma, ghost cell atau terbentuknya sinekia anterior posterior.
Pengobatan terhadap glaukoma sekunder pada hifema tergantung pada level peninggian TIO. Penatalaksanaannya dapat diberikan obat anti glaukoma baik topikal maupun oral. Terapi bedah diindikasikan pada pasien dengan resiko lain (seperti sickle cell disease, telah diketahui glaukoma sebelumnya atau kerusakan nervus optik), atau pada pasien dengan hifema / bekuan yang besar dan kerusakan endotel kornea.
c. Sinekia Anterior Perifer (Peripheral Anterior Synechiae / PAS)
Sinekia anterior perifer, yaitu iris menempel ke kornea, sering terjadi pada pasien dengan hifema yang menetap pada periode yang panjang, biasanya mencapai 9 hari atau lebih. Hal ini disebabkan oleh adanya iritasi kronik akibat trauma awal atau adanya iritasi kimiawi karena adanya darah di bilik mata depan. Kemungkinan penyebab lainnya adalah adanya bekuan di sudut bilik yang mengakibatkan fibrosis trabecular meshwork sehingga menutup sudut tersebut.
d. Pewarnaan Kornea
Pewarnaan kornea (corneal bloodstaining atau hemosiderosis kornea) terutama terjadi pada pasien dengan hifema total dan terkait pula dengan peningkatan TIO (Gambar 6). Angka kejadian corneal bloodstaining pada hifema sekitar 2-11%. Kemungkinan kemunculan komplikasi ini berhubungan dengan faktor-faktor yang mempengaruhi integritas endotel seperti kondisi endotel kornea awal, trauma bedah pada endotel, banyaknya bekuan yang mengalami kontak dengan endotel, dan peningkatan TIO berkepanjangan.
Corneal bloodstaining lebih sering terjadi pada pasien dengan hifema total yang bertahan selama minimal 6 hari berturut-turut, diikuti dengan peningkatan TIO lebih dari 25mmHg, rebleeding, durasi bekuan yang memanjang, dan disfungsi sel endotel kornea. Namun corneal bloodstaining dapat juga terjadi pada hifema yang tidak banyak yaitu dalam keadaan disfungsi endotel dan tekanan intraokular rendah.
Corneal bloodstaining dapat terjadi karena hemoglobin dilepaskan dari eritrosit dalam COA, berdifusi melintasi membran descemet, dan agregat secara fokal berada dalam membran serta lamela stroma. Corneal bloodstaining dapat juga terjadi karena fagositosis keratosit dan metabolisme hemoglobin yang memproduksi hemosiderin intraseluler.
Proses penyembuhan corneal bloodstaining membutuhkan waktu beberapa bulan. Secara umum, corneal bloodstaining dimulai dari sentral dan kemudian menyebar ke bagian perifer endotel kornea. Proses resolusi dari komplikasi ini merupakan kebalikan dari proses inisiasi. Resolusi akan dimulai dari bagian perifer kemudian menuju ke tengah.
e. Atrofi saraf optik
Atrofi saraf optik disebabkan oleh peningkatan TIO, baik akut maupun kronik. Atrofi saraf optik non glaukomatosa yang terjadi pada pasien hifema dapat disebabkan oleh trauma inisial ataupun periode transien dari peningkatan TIO. Dalam keadaan hifema traumatika, atrofi saraf optik cenderung terjadi sebagai akibat dari tekanan intraokular yang tinggi atau karena kontusio saraf optik. Resiko meningkat jika TIO berkisar 50 mmHg atau lebih selama 5 hari atau TIO berkisar 35 mmHg atau lebih selama 7 hari
Penatalaksanaan Hifema Traumatika
Strategi penatalaksanaan Hifema traumatika bertujuan untuk menurunkan angka rebleeding, membersihkan hifema, memperbaiki jaringan yang rusak, dan meminimalkan sekuele jangka panjang. Penatalaksanaan Hifema dapat berupa terapi obat obatan atau terapi bedah.
Tabel 2. Panduan Penatalaksanaan Hifema Traumatika
Terapi bedah umumnya diindikasikan pada peninggian TIO yang tidak respon dengan obat atau terdapat corneal blood staining. Terapi bedah yang dilakukan antara lain adalah Parasentesis atau pencucian bilik mata depan dari darah hifema. Teknik ini merupakan metode yang simple dan relatif aman, serta mampu mengevakuasi sel darah merah yang bersirkulasi di bilik mata depan. Teknik operasi lainnya dapat dikerjakan jika diperlukan, seperti iridektomi perifer dan trabekulektomi pada glaukoma sekunder, atau cyclodiathermy.
DAFTAR PUSTAKA
Skuta GL CB, Weiss JS. Clinical Aspects of Toxic and Traumatic Injuries of the Anterior Segment, Traumatic Hyphema. External Disease and Cornea. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology; 2011-2012. p. 365-9.
Walton William M, Stanley Von Hagen, PhD, Ruben Grigorian, MD, Marco Zarbin, MD, PhD. Management of Traumatic Hyphema. Survey of Opthalmology. 47. New Jersey, USA: Elsevier; 2002. p. 297-330.
Bradford J. Shingleton FK. Hyphema. Ocular Trauma, Principles and Practice. New York: Thieme; 2002. p. 132-9.
Skuta GL CB, Weiss JS. The Eye. Fundamental and Principles of Ophthalmology. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology; 2012. p. 56-64.
Shields MB, Allingham, R. Rand. Glaucomas Associated with Intraocular Hemorrhage. Shields’ Textbook of Glaucoma: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
Webb LA. Blunt Injury. Manual of Eye Emergencies Diagnosis and Management. London: Butterworth; 2004. p. 114-25.